通江作为国定贫困县，农民“看病难”已经成为阻碍农村经济社会发展的主要因素之一，成为群众反映强烈的社会问题。4月23日，家宝总理视察通江，深入农村详细察看和询问了农民的生活现状，对通江县广大农民普遍存在的“看病难”问题给予了高度关注，并指示各级各部门一定要把解决“看病难”等“四难”问题作为当前工作的重中之重来抓。最近，笔者就我县农民看病难问题进行了一次深入调研，并就如何破解这一难题作了一些思考。
农民“看病难”的基本现状
农村医疗基础条件差，无法看病。一是医疗任务重。通江县幅员面积4116平方公里，辖49个乡镇，73万人，其中农业人口63万。二是阵地建设难以满足需要。一方面业务用房少，部分乡镇卫生院仅有3、4间瓦房，面积不足50平方米。另一方面危房多，乡镇卫生院50%以上的房屋属上个世纪五、六十年代的土木结构瓦房，垮楼破壁，陈旧不堪，现有危房总面积26828平方米，占乡镇卫生院房屋总面积的43.99%。全县524个村卫生站中有470个没有工作阵地，绝大多数乡村医生都是在自己家中腾出一间10余平方米的房子，加上一个药柜、一张简陋的桌子、几把椅子，就开展诊疗活动。三是医疗设备极为简陋。全县除县级医疗机构和中心卫生院通过秦巴卫生扶贫等项目的实施，配置了B超、X光机、心电图机、生化分析仪等常规设备外，普通乡卫生院基本上还是“老三件”（听诊器、血压计、体温表）诊断疾病，绝大多数乡村医务人员仍靠三个指头和一个枕头诊病。全县74个乡镇卫生院医疗设备仅有X光机14台，占全县乡镇卫生院应配设备的18.92%；B超机12台，占16.21%；心电图机9台，占12.16%；洗胃机6台，占8.11%；半自动生化分析仪13台，占17.56%。据对乡镇卫生院18项业务调查，开展业务率高于60%的仅有9项，高于40%的有6项，低于40%的有7项。
医疗人才缺乏，看不好病。全县卫生技术人员中，高级技术职称1人，副高级23人，全部集中在县级医疗卫生机构；县级医疗卫生机构的医疗技术人员中，本科以上学历占4.16%，专科占32.26%，中专占53.58%，高中及以下占10%；乡镇卫生院的医疗技术人员中，专科为2%，中专为48%，无专业学历为50%，有30%的医疗技术人员没有执业医师资格，大部分乡镇卫生院都是通江卫校毕业生挑大梁；村卫生站医生大专学历仅占0.5%，中专为39.5%，无专业学历为60%，绝大部分都是跟师学艺。因此，我县各级医疗机构的人才结构极不合理，骨干人才、高职称人才、高学历人才奇缺，医疗技术人员整体水平较低，误诊、误治、漏诊时有发生，在偏远农村尤为突出。
农村贫困人口多，看不起病。我县属典型的贫困山区，受区域劣势影响，农民增收低、生活贫困，与日益增长的医疗卫生费用形成了矛盾。一是看病成本高。由于乡村卫生院条件差，技术落后，头部、内脏等一般的病症都难以确诊，导致农民生病必须到县城就医，增加了看病成本。二是药价居高不下。据调查，我县门诊平均每接诊1人次直接医疗费用为76.59元，按中位数计为68.23元，是我县1998年（17.68元）的3.8倍；住院费用平均每人次2486.24元，是1998年（709.5元）的3.5倍。医疗费用的快速、大幅上升，超出了部分农民的支付能力，“做个阑尾炎，白耕一年田”、“救护车一响，一头猪白养”，这样的现状，直接导致广大农民不得不采取“小病拖，大病挨，重病才往医院抬”的做法。据2004年调查统计，我县农民中患病未就诊人中有60.20%因经济困难而未就诊，贫困居民因病住院治疗率为13.70%，但应住院因经济困难而未住院者占了91.62%，死亡人员中60%以上系患病无钱治疗而病死；因病致贫的人口占了贫困人口的28%，因病返贫的人口占返贫人口的30%。
农民“看病难”的成因分析
医疗卫生投入资金严重不足。我县属老、边、山、穷县，经济基础薄弱，经济总量小，对卫生投入捉襟见肘。县医院、县中医院本是政府举办的医疗机构，但政府每年只给两所医院补助了35万元，占医疗总收入的1.51%，加之县医院、中医院、保健院、卫校和血浆站等县直医疗卫生单位在城市建设和事业发展中负债重，严重影响了卫生事业发展。同时，政府匹配资金难以到位，以乡镇卫生院建设和新型农村合作医疗为例，全县23个建制乡镇卫生院计划使用国债资金675万元，需要县级财政按资金总额的20%共计135万元给予匹配，但政府无力匹配；新型农村合作医疗，全县按60万“参合”农民计算，需要县级财政投入资金330万元，但以目前的财政现状，很难确保投入到位。由于我县属国定贫困县，是典型的“吃饭财政”，基本上没有投入资金改造医疗设备的能力。
人才引进、使用、培训机制不完善。一是人才激励机制不够健全。骨干人才的劳动价值、贡献、效益与分配不成比例，致使培养的优秀人才大量外流，全县每年流失骨干人才达40余人。二是人才引进难度较大。专科以上的医疗专业毕业生大都惧怕条件艰苦、待遇低，基本上在外找工作不愿回来。三是人才培训机制不健全。由于缺乏培训经费，每年只有极少数专业技术人员能够到医学院校或上级医疗机构进修、培训，致使知识老化，技能提高慢。
违规操作导致医疗成本增大。一是医药购销中间环节监管不到位造成药价虚高。医药购销中间环节过多，监管难度较大，加之缺乏有效的价格调控机制，实行市场调节价的药品价格出现了明显上涨势头，有些甚至是成倍上涨，价格虚高的现象比较严重，医疗器械价格秩序混乱，特别是一些高价值的医用耗材价格严重背离价值，中间环节加价超过出厂价的几倍。二是医疗服务乱收费问题屡禁不止。由于财政投入不到位，本应由政府“买单”的转嫁给了医疗卫生机构，致使一些医疗机构自立项目违规收费、分解项目重复收费或通过扩大药品销售差价来补偿医务人员的工资、福利等问题时有发生，与利益挂钩的管理机制滋生了“一病多检，小病全检”、开大处方等有悖于职业道德的行为，极少数医务人员私收费、乱收费、收受“红包”、“回扣”的现象屡禁不止，极大地加重了患者的医药费负担。
解决农民“看病难”的对策建议
为认真贯彻落实温家宝总理视察通江时的重要指示精神，省卫生厅将我县作为新型农村合作医疗试点县，建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，这是解决我县“看病难”问题的有效途径，也是提高我们贫困山区农民健康水平的急迫需要。同时，困难和问题客观存在，需要各方共同努力，方能促进此项工作的顺利开展。我们应该紧紧围绕“培养人才夯基础、立足项目促发展、防治疾病保稳定、内部监管增效益、整治行风树形象”的卫生工作思路，狠抓农村卫生工作，推进卫生事业的改革与发展。
稳步推进新型农村合作医疗建设，解决好农民看病难的根本问题。一是进一步加大宣传引导。充分利用电视、广播宣传，召开村社群众会、院户会，发放宣传资料，办好宣传板报，赠送报刊杂志等行之有效的方式，多层次、多渠道、全方位宣传建立实施新型农村合作医疗制度的目的、意义、政策，宣传农民群众参加合作医疗的好处和实惠，宣传看病就医和报销费用的办法和程序等，引导农民不断增强自我保障和互助共济意识，使他们打消顾虑，放心地、自愿地参加合作医疗。二是进一步加大资金筹措力度。要结合各地实际，采取多种措施确保农民每人每年10元的合作医疗资金缴纳到位，在此基础上，积极主动力争上级补助资金及时划拨到位。三是进一步抓好规范管理。要切实加强对资金的监督和管理，认真研究制定管理办法，建立有效的监督机制，提高资金使用的透明度，坚决做到专户储存、专账管理、专款专用，保证每一分钱都用到农民身上。要加强农村医疗服务管理，规范农村医疗卫生服务市场，严厉打击非法行医活动，坚决制止各种乱涨价乱收费行为，切实规范转诊行为，进一步加大农村药品监管。要加强农村定点医疗机构管理，认真研究制定新型农村合作医疗定点医疗机构的标准，依法严格准入条件，合理确定定点医疗机构。同时，要进一步加大监管力度，一旦发现问题，及时加以纠正，对那些不适应工作要求和违法违规的医疗机构，要坚决取消定点资格，努力为参保农民提供安全、优质、便捷的医疗服务。
强化医疗基础设施设备建设，解决好有条件看病的问题。一是搞好乡镇卫生院医疗用房建设。组织专门人员，调查核实全县乡镇卫生院的房屋建设情况，掌握好基础资料。按照省卫生厅的要求，因地制宜，科学规划，统一设计，每个乡都建立一所标准化、规范化的卫生院。充分利用项目资金，力争两年内对49个乡镇卫生院进行改扩建。二是加强县直医疗卫生单位基础设施建设。建立县疾控中心艾滋病初筛实验室，中心卫生院建立结核病诊疗点，改造县医院住院楼，修建县妇幼保健院综合大楼及县中医院综合大楼。三是进一步完善乡镇卫生院的医疗设备配置。按照填平补齐的原则，对全县乡镇卫生院和村卫生站进行设备配置，力争12个中心卫生院各装备一辆救护车，每个乡镇卫生院装备X光机、B超、心电图、洗胃机、半自动生化分析仪、冰箱，每个村卫生站装备出诊箱、冷藏包、血压计，使乡镇卫生院设备达到“新五件”标准，从而使农民小病诊断不出乡，就近就医。四是加强重点村卫生站建设。按照甲级村卫生站标准，力争通过三年努力，抓好200个重点村卫生站的基础设施建设。
强化医疗队伍业务素质建设，解决好有人看病的问题。一是利用现有卫生资源，加快乡村医务人员培训。一方面充分利用中澳项目支持，采取集中培训的方式，组织县内专家讲课，三年内将乡村医生轮训一次。另一方面办好卫生职业学校，鼓励现有在职卫生人员、乡村医生脱产学习、进修，提高业务技能，同时，进一步扩大初中、高中毕业生招收名额，多渠道拓展生源，为乡村培养后备人才。二是采取“走出去”的办法，加强县、乡医疗单位卫生技术人员培训。从乡镇卫生院选派业务技术骨干到县级医疗单位进修，从县级医疗单位选派业务骨干到华西医院、省医院、解放军总医院、成都中医药大学进修学习，加强县、乡医疗单位卫生技术人员培训力度，不断提高医务人员的业务技能和服务水平。三是采取“请进来”的办法，充分发挥省级医疗单位专家的传、帮、带作用，利用省人民医院和省中医药管理局对口帮扶通江三年的有利时机，帮助我县培养农村卫生技术人才。同时，下决心从医学院校招聘一批优秀毕业生，并从社会上招聘一批具有执业助理医师以上资格的专业技术人才，补充到乡镇卫生院，用他们的专业技能促进我县医疗技术的进步，用他们的职业素质带动医德医风的进一步转变。
强化医疗救助制度建设，解决好特困农民就医难的问题。一是大力完善医疗救助体系。积极通过财政支持、吸收社会捐助等多渠道筹集资金，建立医疗救助基金，依托农村卫生服务体系和社区卫生服务体系，采取医疗减免和建“平民医院”等形式，为困难群众提供基本的医疗服务。二是突出医疗救助的责任，提高救助资金的使用效益。注意重点帮助那些有劳动能力却身患疾病的贫困人群恢复劳动能力，重新自救脱贫，实现医疗救助的良性循环，并高度关注“五保户”、“特困户”和老弱多病、鳏寡孤独等群体。三是转变服务方式。医疗机构要以人为本、以病人为中心，转变服务模式和服务方式，大力推行预约服务、上门服务、接送病人、巡回医疗等医疗服务。进一步实施“亲民、爱民、助民”活动，组织县级医疗单位的党员医务人员、名医专家到边远山村和医疗技术落后的地方，开展送卫生、送健康下乡活动，为老百姓义务就诊，变进城求医为送医上门，为特困户义务送药，免费检查。
强化卫生行风制度建设，解决好从业人员职业道德的问题。一是进一步加强医德医风建设。结合“保持共产党员先进性教育”，把解决群众“看病难”问题作为医德医风和行业作风建设的重要内容，以构建和谐卫生行业为目标，切实加强医德医风建设，重点在建立和完善长效机制上下功夫：建立和完善职工职业道德教育的长效机制；建立和完善医卫人员医德医风考评的长效机制；建立和完善医德医风建设的长效查巡机制；建立和完善医德医风建设监管的长效机制。二是进一步加大医疗机构管理力度。加强医疗质量管理，建立和完善层层把关的质量管理体系，坚决查处因医疗质量管理不到位而增加患者医疗负担的不规范行为；建立健全规章制度，依照有关医疗卫生法律法规及规范要求，对医疗机构的各项工作制度、各级各类人员岗位职责、各项技术规范和操作规程进行认真清理，合理的、规范的继续使用，不合理的、不规范的必须及时修订完善，实现医疗机构的规范化建设和管理；推行服务价格公示制，对临床治疗药品、各种医疗服务收费标准公示上墙，明码标价，让老百姓明明白白就医；加大执法监察力度，对那些管理混乱、有章不循、服务质量低下、医患矛盾突出、群众反映强烈的医疗机构，要及时予以处理，并将查处情况予以通报。三是进一步规范医疗收费行为。大力推进合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，大力推行药品、器械和高质耗材的招标采购，控制医药费用过快增长，加大对分解收费、开单提成、乱收费等问题的专项治理力度，千方百计把药品价格降下来，保障人民群众的合法权益和身体健康。让老百姓敢看病，看得起病，明明白白就医，踏踏实实消费。
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